Nos últimos anos, o debate jurídico sobre os direitos das pessoas com transtornos do desenvolvimento ganhou relevância no Brasil, especialmente no que diz respeito à cobertura de tratamentos pelos planos de saúde. Entre essas condições está o Transtorno do Espectro Autista, além de diagnósticos historicamente classificados na CID F84, como a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett, caracterizados por alterações no desenvolvimento da comunicação, da interação social e do comportamento.
Para muitas famílias, o acesso ao tratamento adequado sempre representou um desafio. Negativas administrativas, limitação do número de sessões terapêuticas e a ausência de profissionais especializados na rede credenciada foram, por anos, obstáculos frequentes. Nos últimos tempos, porém, mudanças regulatórias e decisões judiciais vêm transformando esse cenário, consolidando o entendimento de que o direito à saúde deve prevalecer sobre interesses meramente econômicos das operadoras.
Um marco importante nessa evolução foi a edição da Resolução Normativa nº 539/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A norma estabeleceu que os planos de saúde são obrigados a cobrir os métodos e técnicas indicados pelo médico assistente para o tratamento de pacientes com transtornos do desenvolvimento. Em outras palavras, cabe ao profissional de saúde, e não à operadora, definir qual abordagem terapêutica é mais adequada ao paciente.
Na prática, isso significa que terapias amplamente utilizadas no tratamento do autismo, como a Análise do Comportamento Aplicada (ABA), o Modelo Denver, a Integração Sensorial ou sistemas de comunicação alternativa, devem ser custeadas quando houver indicação clínica.
Outro avanço relevante foi a eliminação das antigas limitações de sessões para terapias multidisciplinares. Antes das mudanças regulatórias, era comum que operadoras estabelecessem tetos rígidos para atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos ou terapeutas ocupacionais, o que muitas vezes comprometia o progresso terapêutico. Atualmente, quando há indicação médica, a cobertura passou a ser considerada ilimitada, permitindo um acompanhamento contínuo e adequado às necessidades do paciente.
O Poder Judiciário também desempenhou papel decisivo nesse processo. O Superior Tribunal de Justiça tem consolidado entendimento de que a limitação do número de sessões de terapias essenciais para pessoas com autismo pode ser considerada abusiva. Esse posicionamento reforça que o objetivo central do contrato de plano de saúde é assegurar assistência adequada ao beneficiário, e não restringir tratamentos indispensáveis ao seu desenvolvimento.
No plano constitucional, o Supremo Tribunal Federal também contribuiu para fortalecer essa proteção ao reconhecer que o Rol de Procedimentos da ANS não deve ser interpretado como uma lista absolutamente restritiva. Em determinadas circunstâncias, tratamentos não expressamente previstos podem ser cobertos, desde que exista comprovação científica de eficácia, inexistência de alternativa terapêutica equivalente e respeito às regulamentações sanitárias aplicáveis.
Apesar desses avanços, ainda é relativamente comum que famílias enfrentem negativas de cobertura. Muitas vezes, essas recusas se baseiam em cláusulas contratuais restritivas, na ausência do procedimento no rol da ANS ou no alto custo das terapias. A jurisprudência brasileira, entretanto, tem reconhecido que negativas injustificadas podem configurar prática abusiva, especialmente quando impedem o acesso a tratamentos essenciais.
Outro ponto recorrente diz respeito ao reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada. Em muitos casos, as operadoras não dispõem de profissionais habilitados para aplicar determinados métodos terapêuticos. Quando se comprova que o plano de saúde não oferece o tratamento adequado em sua rede, a Justiça tem admitido o reembolso integral das despesas, entendendo que a ausência de profissionais qualificados pode caracterizar falha na prestação do serviço.
Diante de uma negativa, algumas medidas são fundamentais. O primeiro passo é obter um laudo médico detalhado, com diagnóstico, indicação das terapias necessárias, frequência recomendada e justificativa clínica. Caso a operadora recuse a cobertura, é importante exigir que a negativa seja formalizada por escrito. Esse documento pode servir como prova em reclamações administrativas ou ações judiciais.
Também é possível registrar reclamação na ANS. Quando o impasse persiste, muitas famílias recorrem ao Judiciário, onde frequentemente são concedidas decisões liminares para garantir o início imediato do tratamento enquanto o processo é analisado.
A evolução das normas e da jurisprudência demonstra que o ordenamento jurídico brasileiro tem caminhado para ampliar a proteção das pessoas com autismo. O entendimento predominante hoje é que o tratamento deve ser integral, adequado e contínuo, respeitando as necessidades individuais de cada paciente. Mais do que uma obrigação contratual, garantir o acesso ao tratamento representa um compromisso com a dignidade da pessoa humana, com a inclusão social e com o pleno desenvolvimento das pessoas com autismo.
*José dos Santos Santana Jr. é advogado especialista em Direito Empresarial e da Saúde e sócio do escritório Mariano Santana Sociedade de Advogados.
