O acesso aos serviços dos planos de saúde não pode ser dificultado ou impedido em diversas situações, no entanto, cada dia é mais crescente a queixa de consumidores quanto à prestação do serviço. O Nudecon– Núcleo Especializado de Defesa do Consumidor da Defensoria Pública, esclarece os direitos que os usuários devem exigir diante das dificuldades enfrentadas na utilização do serviço, como limitação de cobertura, falta de profissionais credenciados, entre outros.
No caso de resistência em cumprir a legislação por parte dos prestadores dos serviços de saúde, o consumidor poderá buscar a Defensoria Publica, por meio do Núcleo.
- Demora no agendamento para consulta e autorização de exames;
As operadoras de planos de saúde deverão garantir aos consumidores a marcação de consultas, exames e cirurgias nos prazos máximos definidos pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, que variam de três a 21 dias, dependendo do procedimento. Acesse a página do Nudecon e conheça os prazos previstos pela Resolução Normativa nº 259 da ANS.
Os consumidores que não conseguirem realizar os procedimentos nos prazos definidos pela ANS poderão fazer a denúncia através dos seguintes canais: Disque ANS (0800 701 9656), das 8h às 20h, de segunda a sexta-feira, pelo endereço eletrônico www.ans.gov.br ou comparecendo a um dos 12 Núcleos da ANS, cujos endereços estão disponíveis na página da Agência na internet.
- Recusa de atendimento nos casos urgência;
A recusa na prestação dos serviços contratados de assistência à saúde nas hipóteses de urgência e emergência pode configurar crime de omissão de socorro, sujeitando seus agentes às sanções cabíveis.
De acordo com a Lei 9656/98, no artigo 12, V, “c”, a carência máxima em casos de urgência e emergência é de 24 horas, já no artigo 35-C os atendimentos de emergência e urgência são definidos como: Emergência - os que implicam em risco imediato à vida ou lesões irreparáveis; e Urgência - aqueles decorrentes de acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional.
Vale lembrar que a Resolução Normativa nº 319 da ANS obriga os planos de saúde a cumprirem com a cobertura do atendimento e a internação dos pacientes em caso de urgência e risco de morte. E caso os planos se neguem a efetuar a cobertura de exames, procedimentos e consultas deverão no prazo de 48 horas justificarem, por escrito, o motivo de ter negado a autorização.
- Recusa de autorização de procedimento por alegação de doença preexistente;
É muito comum que o usuário consumidor ao submeter-se a seu plano de saúde a requisição de cobertura a determinado tratamento ou procedimento, tenha a cobertura negada sob o argumento de tratar-se de “doença preexistente”. No entanto, já é pacífico em nosso judiciário que cabe aos planos de saúde, inclusive por possuírem melhores condições técnicas, exigirem, se for o caso, a realização de perícia médica no ato da contratação para o reconhecimento da existência de uma doença preexistente. Se não fizerem, não poderão, posteriormente, alegar a negativa de cobertura por tratar-se de doença preexistente.
Assim, enquanto ordinariamente o prazo máximo de carência para procedimentos médicos complexos seja de até 180 dias contados a partir da contratação do plano, se a patologia do paciente for considerada preexistente à contratação, o prazo de carência pode ser de até 24 meses. Atualmente, o prazo máximo de até 24 meses somente pode ser imposto pelas empresas de planos de saúde se estas comprovarem que a doença efetivamente era preexistente à contratação do plano e que o consumidor sabia de sua condição e ocultou tal fato no momento da contratação. Desde modo caso seja constatada alguma doença na entrevista qualificada, a empresa de saúde deverá, obrigatoriamente, oferecer duas opções ao consumidor: agravo ou cobertura parcial temporária.
- Distinção de atendimento entre o usuário do Plano de Saúde e o particular;
Na hora de marcar consulta pelo plano de saúde muitos consumidores tem enfrentado tratamento diferenciado em relação aos que marcam a consulta de forma particular. O médico conveniado ao plano de saúde não pode discriminar os pacientes deles oriundos, dificultando o acesso aos consultórios com adoção de limites de vagas não divulgadas aos usuários ou em descumprimento do contrato, de ambientes diferenciados, de atendimentos prioritários atrelados a um pagamento de maior valor, ou outros artifícios. Esta é uma prática considerada irregular, ferindo o princípio constitucional da igualdade dos cidadãos e o direito básico do consumidor a proteção da saúde (art. 5º, § 1º da CF), bem como se considera prática abusiva, método coercitivo e desleal ocorrida na prestação de serviço (art. 6º, I ,IV e 20 § 2º da do CDC).
- Número insuficiente de profissionais credenciados no plano de saúde;
Uma vez que o plano de saúde tenha ofertado contratualmente uma determinada especialidade médica, este será obrigado a manter sempre um profissional credenciado à disposição de seus usuários consumidores, sob pena de incorrer na prática de não cumprimento da oferta e quebra contratual (art. 30, 31 e 48 do CDC c/c Art. 8º inciso II da Lei 9.656/98).
- Limitação de cobertura;
Além de garantir a internação hospitalar sem a limitação de dias, mesmo em UTI, a empresa deve assegurar a cobertura dos honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação, cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença, fornecimento de medicamentos, anestésicos e demais apetrechos médicos, assim como a cobertura de taxas e materiais utilizados, e remoção do paciente para outro hospital (quando necessário), dentro de limites estabelecidos no contrato e no país.
Portanto, são abusivas as cláusulas de contrato de plano de saúde limitativas do tempo de internação, “notadamente em face da impossibilidade de previsão do tempo da cura, da irrazoabilidade da suspensão do tratamento indispensável, da vedação de restringir-se em contrato direitos fundamentais – Súmula 302/STJ: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.
Contratação
Por fim, o consumidor poderá ainda evitar problemas caso tome os seguintes cuidados: verifique se a operadora tem registro na ANS ou se a mesma tem problemas administrativos e/ou financeiros; leia o contrato antes de assinar; exija uma cópia da lista atualizada dos prestadores credenciados: médicos, hospitais e laboratórios; contrate um plano que seja adequado às suas necessidades e às de sua família. Considere a cobertura assistencial; a abrangência geográfica; verifique os prazos de carência; compare preços e verifique a forma dos reajustes, inclusive se eles são feitos por faixa etária e leve em conta que os serviços oferecidos estão ligados ao plano contratado: referencial, ambulatorial, hospitalar ou hospitalar com obstetrícia. (Ascom Defensoria)
