No início deste mês de julho, entraram em vigor as novas regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que tratam do conteúdo e prazo para respostas dos planos de saúde às solicitações de procedimentos solicitados por seus beneficiários, especialmente no que diz respeito às negativas. A comunicação repleta de ruídos entre as partes, vale destacar, representa um ponto de muita discórdia e de muita judicialização envolvendo a relação entre consumidores e operadoras.
Antes dessa relevante determinação da ANS, beneficiários muitas vezes enfrentavam longos e angustiantes períodos de espera por uma resposta definitiva para liberação de algum procedimento médico, incluindo exames e tratamentos, trazendo muito mais que frustrações e impactos emocionais, mas também diversos prejuízos à saúde dos pacientes diante de processos morosos e que eram concluídos com uma negativa desacompanhada de qualquer justificativa detalhada. O resultado evidente era uma relação complicada entre consumidores e operadoras de plano de saúde, que tomava o rumo para ações judiciais como recurso para que o beneficiário conseguisse o atendimento solicitado.
A nova regra da ANS, sem dúvidas, deve trazer maior proteção ao beneficiário. Estabelecida na Resolução Normativa nº 623/2024, a determinação exige que operadoras de planos de saúde respondam com celeridade a autorização ou negativa de procedimentos. Em casos de urgência ou emergência, a resposta deve ser imediata. Para procedimentos de alta complexidade ou internações eletivas, o prazo tem limite de até 10 dias úteis. Já para os demais casos, o prazo é de até 5 dias úteis. Para demandas assistenciais ligadas ao contrato, como cancelamento e portabilidade, o prazo de resposta conclusiva é de 7 dias úteis.
Para todos os casos, respostas genéricas passam a ser proibidas. Retornos como “em análise”, “em processamento” não devem ser aceitas. As respostas precisam ser claras, completas e com linguagem acessível. Caso a negativa a um procedimento médico seja fundamentada, a resposta deve incluir as razões detalhadas, informações sobre alternativas e, se possível, orientar o beneficiário quanto às próximas etapas para contestação ou recurso.
A norma também determina que as operadoras atendam solicitações que não envolvam cobertura de procedimentos, que os beneficiários possam acompanhar online essas demandas, além de divulgarem de forma clara seus canais de atendimento em seus sites, incluindo contatos da Ouvidoria.
Temos que considerar a nova determinação da ANS um importante avanço na proteção ao consumidor, em vários sentidos. Primeiramente, com um prazo estabelecido e mais curto para respostas, o beneficiário não fica mais dependente da boa vontade da operadora. Finda-se os longos períodos de incerteza, algo fundamental para quem deseja cuidar da saúde, justamente o motivo que leva o beneficiário a procurar o serviço do plano.
Depois, com o estabelecimento do prazo e obrigatoriedade de respostas fundamentadas, não mais vazias, a relação entre as partes ganha a necessária transparência. Por exemplo, ao fundamentar a negativa para uma solicitação, o usuário poderá compreender os motivos da recusa, facilitando a contestação ou o recurso administrativo, se for o caso.
O fortalecimento da fiscalização é outro ponto que garante ao beneficiário maior proteção. A nova norma aumenta a responsabilidade das operadoras, que precisam aprimorar seus processos internos para cumprir o prazo estipulado e isso deve gerar impactos positivos para quem toma o serviço dos planos de saúde. Com essa mesma fiscalização mais rigorosa, acredita-se ficar mais difícil para as operadoras recorrerem a negativas indevidas ou injustificadas, o que reforça a proteção do direito à saúde do consumidor.
Com responsabilidades definidas de forma mais assertiva, como dita a norma da ANS, a relação tão conturbada entre operadoras de planos de saúde e beneficiários pode melhorar, trazendo maior segurança e confiança entre as partes, abrindo caminhos para uma desejada promoção da cultura de atendimento mais voltada ao bem-estar do usuário.
Para tudo isso acontecer, claro, é essencial que as operadoras de planos de saúde ajustem seus processos internos, adequando sites e demais canais de comunicação, bem como invistam em treinamento de funcionários. Do outro lado, também é importante que os beneficiários conheçam seus direitos e saibam como reivindicá-los de forma adequada.
O direito à saúde é inegociável. E, no caso da saúde suplementar, onde existe a relação entre beneficiário e plano de saúde, temos diretamente envolvido o direito do consumidor, outra ferramenta da Justiça irrevogável para que sejam evitadas ou punidas abusividades que levam, todo ano, milhares de pessoas aos tribunais em busca desses direitos feridos.
*Natália Soriani é advogada especialista em Direito Médico e de Saúde, sócia do escritório Natália Soriani Advocacia.
